共済給付・補助金等の申請と交付受付窓口

事業参加申込受付・納金窓口

バスツアーの申し込み及び代金納付は実施旅行社となります。

提出書類の様式及び記載例（遠州ＬＳＣガイドブック事業所用に掲載）

（注）※　の申請書は説明が必要な書類となりますので、事務局でお受け取り下さい。

様式番号	書類名	ＧＢ掲載ページ
様式 第１号	入会申込書	Ｐ１４
様式 第２号	事業所カード	Ｐ１５
様式 第３号	会員カード	Ｐ１６
様式 第４号	会員名簿兼入会承諾書	Ｐ１７
様式 第５号	預金口座振替依頼書	Ｐ１８
様式 第６号	会員証 （見本）	表紙裏
様式 第７号	退会届	Ｐ１９
様式 第８号-①	変更届 ①全般用	Ｐ２０
様式 第８号-②	変更届 ②結婚用	Ｐ２０
様式 第９号-①	祝金給付申請書（慶事全事由）	P４２
様式 第９号-②	弔慰金給付申請書（家族死亡事由）	P４４
様式 第１０号	本人死亡・障害・傷病及び住宅災害保険金給付申請書	Ｐ４６
様式 第１１号	生活資金信用保証料補助金交付申請書	Ｐ３５
様式 第１３号	退職金共済契約締結届出書	Ｐ３７
様式 第１４号	退職金共済掛金補助事業補助金交付申請書	Ｐ３８
様式 第１５号-①	人間ドック等生活習慣病受診料補助金交付申請書	Ｐ３１
様式 第１５号-②	インフルエンザ予防接種補助金交付申請書	Ｐ３３
様式 第１６号-①	宿泊補助金交付申請書 ①会員用	Ｐ２３
様式 第１６号-②	宿泊補助金交付申請書 ②家族用	Ｐ２３
様式 第１７号	会員証再交付申請書	Ｐ２１
様式 第１８号	事業参加申込書	Ｐ２９
様式 第１９号	文化教養講座受講料補助金交付申請書	Ｐ２５
様式 第２０号	文化施設等利用補助金交付申請書	Ｐ２７
様式 第２１号	本人死亡・後遺障害保険金請求書	P４７
様式 第２２号	傷病休業保険金請求書	Ｐ６５
様式 第２３号	住宅災害保険金請求書	Ｐ６７

申請時の留意点

1. 様式第9－①会員の子の小中学校入学、会員の成人、会員の銀婚、会員の還暦、会員の勤続については、事務局より各月ごとに桃色の封筒で会員あてに事業所に送付いたします。
2. 様式第9－①会員の結婚、会員の子の出生は事由が発生しましたら様式にご記入の上申請してください。
3. 様式第9－②事由が発生しましたら様式にご記入の上申請してください。
4. 様式第10号は様式第21～23号が別途必要となりますので事務局にご連絡ください。
5. 死亡保険金申請は死亡診断書（写し）、傷病休業保険金請求は状況を証する書面等の添付をお願いします。

下記の７項目は受付窓口にて申請時に交付いたします。

1. 祝金給付申請書 (様式第９号-①）
2. 弔慰金給付申請書 (様式第９－②号の家族死亡弔慰金）
3. 人間ドック等生活習慣病受診料補助金交付申請書 （様式第１５号-①）
4. インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 （様式第１５号-②）
5. 宿泊補助事業補助金交付申請書　(様式第１６号）
6. 文化教養講座受講料補助金交付申請書　(様式第１９号）
7. 文化施設等利用補助金交付申請書　(様式第２０号）

下記の項目は申請後の交付となります。

1. 本人死亡・障害・傷病及び住宅災害保険金給付申請書<住宅災害>　(様式第１０号）
2. 本人死亡・障害・傷病及び住宅災害保険金給付申請書<重度・後遺障害保険金>　(様式第１０号）
3. 退職金共済掛金補助金交付申請書　(様式第１４号）
4. 生活資金信用保証料補助金交付申請書　(様式第１１号）